Aanmelden Gegevens aangemelde cliënt (jeugdige of volwassene) Voornaam Achternaam Geboortedatum BSN nummer Nationaliteit Adres + postcode + woonplaats Telefoonnummer Emailadres Indien van toepassing: School, groep of leerkracht Wie heeft het ouderlijk gezag of voogdij? Is er een gezinsvoogd? Zo ja, wat is de naam van de gezinsvoogd. Is er andere hulpverlening betrokken? Gegevens ouders (indien van toepassing) Burgerlijke staat Vader/verzorger Voornaam Achternaam Nationaliteit Adres + postcode + woonplaats Telefoonnummer Emailadres Moeder/verzorgster Voornaam Achternaam Nationaliteit Adres + postcode + woonplaats Telefoonnummer Emailadres Gegevens verwijzer Betrokken gebiedsteammedewerker of andere verwijzer zoals huisarts Naam Telefoonnummer Emailadres Verwijst u vanuit het gebiedsteam? Om het proces van uw aanmelding zo vlot mogelijk te kunnen doorlopen verzoeken we u via de knop "Bestand kiezen" het ondersteuningsplan toe te voegen. * Wanneer u bent doorverwezen door de huisarts, graag de huisartsverwijzing hier uploaden. Let op, de verwijzing moet op naam van één van de kinderen staan. Gezinssamenstelling Hoe ziet de gezinssamenstelling eruit? Beschrijf eventuele bijzonderheden m.b.t. de gezinssamenstelling (bijv. scheiding, combinatiegezin, pleegouderschap, adoptie) Reden van aanmelding Betreft aanmelding voor Interventie Gezinsverblijf Drachten. Na het verzenden wordt een bevestigings-email verstuurd naar het ingevoerde verwijzer-email adres. Problemen met het ontvangen van deze email? Controleer dan ook uw spam-box van de email. Kunt u het formulier niet versturen of ontvangt u niet de bevestigings-email, neem dan contact op met onze backoffice ( info@wolfertincontext.nl / 0615873917 ) zodat wij u verder kunnen helpen. Let op: Onze intakes vinden plaats op de dinsdagochtend van 9.00-12.30 uur
